ANATOMIA
La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
- tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
- cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
- escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
- cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
- pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
- pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:
- si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
- si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
- • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
- si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
- "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
- el tono de la voz
- la fuerza con que la persona habla
- la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
- el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
- la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
- elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema
pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).
Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:
- en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
- en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
- en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)
- en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.
•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
- con la respiración
- al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
- ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
- ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
- murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
- •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).
-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.
-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
- sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
- roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
En pacientes con neumonías:
- •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.
En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.
En inflamación de las pleuras:
- frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:
- soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
- egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:
- •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
- •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:
- lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).
- neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.
- derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
- crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.
- pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.
